Rinoplastia

Introducción

¿Que es éxito en cirugía de nariz?
 
Éxito, como lo define Tardy, es terminar la cirugía con un paciente feliz con los resultados y un cirujano satisfecho con el trabajo realizado.
Esto depende, casi siempre de la habilidad del cirujano para conocer qué cambios desea el paciente y  la claridad que tenga el paciente de los cambios que puede conseguir el cirujano.

Las deformidades de la nariz varían ampliamente de un individuo a otro haciendo que el cirujano deba conocer y dominar varias técnicas quirúrgicas ya que todas las cirugías se desarrollan de una  manera diferente.
Lo anterior se traduce en una curva de aprendizaje más prolongada.

Quedan fuera del objetivo de este apartado los detalles de las técnicas quirúrgicas, pues sobre este extenso campo tratan la mayoría de los artículos y los textos. Sin embargo debo anotar algo sobre el entrenamiento quirúrgico; el aprendizaje práctico debe ser realizado bajo una supervisión estricta, pues es la única manera de aprender de la experiencia del profesor y disminuir el riesgo de  tener resultados indeseables o pacientes insatisfechos.


La consulta

¿Cuál es el objetivo de la consulta?
La consulta se inicia cuando un paciente sano busca una cirugía que le ayude a mejorar la forma como él o los demás perciben su imagen.
Durante el tiempo de esta primera entrevista lo más importante es definir claramente cuáles son los cambios que desea el paciente y cuál es la razón que le lleva a desear estos cambios. Desafortunadamente, esta difícil tarea consume tiempo  y esfuerzo y hace esta consulta más extensa y compleja que en otras especialidades.

Dada la duración y  profundidad de la consulta, esta se puede aprovechar para crear vínculos de sinceridad y honestidad con el paciente.
La presencia de familiares y amigos casi siempre ayuda a hacer más completa la entrevista y a relajar un poco el ambiente. Las preguntas y explicaciones que se le dan a los acompañantes facilitan la comprensión por parte del paciente. Muchas veces estos acompañantes terminan solicitando cita lo que puede convertirse en una buena manera de hacer mercadeo

El uso de formatos de información sobre la cirugía estética facial y sobre la cirugía de nariz es una herramienta importante que se puede utilizar para generar preguntas y fortalecer la confianza del paciente en una segunda consulta. La entrega de esta información debe también quedar consignada en la historia clínica.
 
Una consulta ordenada y sistematizada nos ayudara a no omitir información importante.

Las diferencias en edad y género son importantes

Las mujeres en nuestra cultura están habituadas  al cambio, todos los días se colocan maquillaje ya sea para intentar verse más atractivas o para disminuir las señas del paso de los años. Por esto son más capaces de entender y visualizar los cambios que se van a producir con la cirugía, y esto es lo que en muchos casos va  a hacer que entiendan la cirugía como un procedimiento en que los resultados no son matemáticos.
Las mujeres, aunque satisfechas con el procedimiento, hablan con mayor tranquilidad y honestidad de los péquenos detalles de los resultados posoperatorios.
No es inusual encontrar una paciente que habla de varios detalles pero refiere un nivel de satisfacción de más del 90 %. Los hombres en cambio son más amigos de callar, experimentando más inconformidad. Durante la consulta es necesario reforzar el que no siempre se van a obtener los resultados milimétricos que se desean

En cuanto a las mujeres adolescentes, casi siempre llegan a la consulta acompañada de sus madres quienes influyen fuertemente en la decisión. Estas pacientes aceptan más fácilmente los cambios de la apariencia, llegan a la consulta pidiendo cambios drásticos  y minimizan la atención a los cuidados pos operatorios.

Las mujeres un poco mayores, que ya están en la etapa productiva de la vida y que  pueden ellas mismas pagar la cirugía, tienen una idea más clara de lo que quieren conseguir, es probable que lleven  tiempo mirando otras mujeres con narices agradables y  sean capaces de describir al detalle que quieren obtener. Muchas veces comienzan la consulta diciéndole al médico  “haga en la nariz lo que usted considere más adecuado para mí”, sin embargo, ellas saben que es  lo que quieren, en estos casos es importante dedicar un poco más de tiempo para conseguir que lo precisen.

Las mujeres mayores de 45 años rara vez quieren cambios muy grandes, prefieren afinamientos y procedimientos un poco más conservadores

Los hombres son más tímidos, exigentes y desean resultados claros, rápidos y sin molestias, Al principio de la consulta no definen muy claramente  lo que desean, necesitan un tiempo mayor para saber que quieren y van a aceptar más difícilmente los cambios producidos por la cirugía.  Es ideal  que los hombres vayan acompañados a la consulta; la esposa, la novia, la madre o inclusive, una amiga van ayudar al paciente a tomar una decisión y van a hacer la consulta más relajada y productiva.

El grupo social y la profesión en muchas ocasiones son factores motivacionales importantes para el paciente. Es diferente la necesidad de una cirugía que siente un actor o un presentador de televisión, de la que siente, por ejemplo un paciente que trabaja en un laboratorio de investigación con poco contacto con el público

La consulta se debe aprovechar para firmar el consentimiento informado, pues es el momento para hablar de la seguridad de la cirugía y la posibilidad de necesitar retoques o segundas intervenciones.
Es importante clarificar algunos conceptos con el paciente y reforzar la idea que no es solo un procedimiento cosmético como ir a  una peluquería para un nuevo corte, sino una cirugía con riesgos y posibles complicaciones

¿QUÉ DESEA EL PACIENTE?


Esta es una pregunta fundamental para el éxito de la cirugía, entre más tiempo le dediquemos a entender las aspiraciones del paciente es más probable que  las podamos cumplir. El uso de fotografías pre quirúrgicas tomadas en el consultorio y las modificaciones en computador nos pueden ayudar a mostrar al paciente los efectos que podría producir un procedimiento determinado. Es importante advertir al paciente que lo mostrado en el computador es solo una aproximación al resultado final.
Es conveniente además colocar esto por escrito. Durante este momento se puede aprovechar para solicitar autorización escrita al paciente para usar las fotos con fines educativos. Usualmente, durante la consulta no se le entregan las fotos al paciente pero se le advierte que puede verlas tantas veces como lo desee en el consultorio y bajo la explicación medica correspondiente 

Pacientes que tienen colocada en su nariz toda la esperanza de un  cambio de imagen  es probable que no queden satisfechos después del procedimiento a pesar que la cirugía se haya llevado a cabo adecuadamente

¿QUE  PODEMOS CONSEGUIR?

Igual que en el punto anterior, la honestidad del cirujano al responder a esta pregunta puede hacer la diferencia entre una cirugía exitosa y un resultado  inadecuado. La capacidad del médico para conocer sus habilidades y sus limitaciones solo puede ser resultado de tiempo, trabajo y aprendizaje de la experiencia

Además es importante hacerle entender al paciente que la cirugía tiene limitaciones y que no siempre lo que se desea se puede conseguir. 
Como no todos los factores que intervienen en el resultado de la cirugía se pueden controlar, siempre debemos advertir la posibilidad de requerir una segunda cirugía o un retoque para acercarse aun mas a los resultados deseados en el preoperatorio. La inflamación aguda y crónica, el proceso de cicatrización y los cuidados que tenga el paciente son factores sobre los que el cirujano no tiene un control completo pero que pueden afectar de una manera significativa el resultado.

El éxito de la cirugía no es solo obtener una nariz agradable a la vista, el éxito de la cirugía solo se consigue cuando existe una comunión intima entre el cirujano y el paciente, si él médico sabe con exactitud  qué es lo que desea el paciente, el paciente sabe con la mayor precisión posible que puede conseguir el cirujano y el procedimiento se lleva a cabo de una manera natural y sin complicaciones, es seguro que el resultado sea un éxito.

EXPLICAR EL PROCEDIMIENTO Y EL POS OPERATORIO

Depende un poco del deseo del paciente con que tanta profundidad se le explique el procedimiento que se le va a realizar. Algunas personas quieren saber en detalle donde quedarán las incisiones y que estructuras anatómicas se van a modificar mientras que a otras solo les interesa saber cuál puede ser el resultado. De igual forma, el paciente tiene el derecho de estar al tanto que es lo que se le va a hacer. Contar con gráficas de la  anatomía  y de la técnica puede ser útil para hacer más sencilla la explicación. De nuevo, una información escrita al paciente, clarifica y ayuda a hacer preguntas y refuerza la necesidad de cuidados en el pos operatorio. Una explicación minuciosa de los cuidados y molestias que va a sentir el paciente después de la cirugía lo ayudara a pensar en su recuperación. Esto también nos puede ayudar a disminuir los riesgos de accidentes o malos cuidados que  en últimas harán los resultados más  satisfactorios

A medida que el reconocimiento y experiencia del cirujano crece, también va aumentando el volumen de pacientes que le consultan con cirugías previas que desean una nueva corrección. El manejo de estos pacientes es un  poco más difícil. En lo posible debemos tratar de no juzgar al cirujano anterior puesto que en la mayoría de los casos no tenemos ideas claras del punto de partida de la cirugía primaria, y aún si las tuviéramos no podríamos saber en qué circunstancias se desarrollo la cirugía. La promesa de resultados en este tipo de pacientes debe ser aún más cautelosa, puesto que es menos predecible la inflamación y la cicatrización a corto y largo plazo produciendo deformidades que en una nariz primaria serían fáciles de corregir, en una nariz secundaria pueden ser una tarea mayor que requiera de procedimientos largos y complejos

DIAGNOSTICO


El siguiente paso es realizar  un estudio adecuado de la nariz y de la cara del paciente. El mejor cirujano, aplicando la  mejor técnica quirúrgica nunca obtendrá un buen resultado si ha partido de un diagnóstico inadecuado. La documentación completa, con fotografías y mediciones sobre el paciente, una adecuada palpación, y una  rinoscopia anterior nos dará la información necesaria para un diagnóstico preciso

El estudio  fotográfico mínimo para la cirugía de nariz debe incluir fotografías laterales, de frente, basal y oblicuas (tres cuartos).Figura 2 En algunas situaciones, registros en reposo y en movimiento de  la nariz nos darán información valiosa sobre la acción muscular y sobre cuales procedimientos debemos realizar sobre estas estructuras para conseguir un resultado adecuado. El análisis juicioso y ordenado  de cada una de las posiciones hace que no perdamos detalles importantes que puedan afectar la apariencia postquirúrgica. La estandarización de las fotografías nos permitirá comparar los registros pre y posoperatorios. El uso de computador y de los diversos programas de modificación  nasal y facial hace más fácil esta tarea por cuanto permiten una disponibilidad  inmediata de los registros y la posibilidad de compararlos sobre la pantalla del computador

Figura 2 fotografías preoperatorias

Fotografía lateral

Esta es la perspectiva ideal  para mostrar al paciente un punto de vista diferente, en muy  raras ocasiones se tiene la oportunidad de ver una imagen de sí mismo desde esta panorámica. Inclusive las demás personas casi nunca observan al paciente de esta manera, pues el contacto durante las conversaciones y las entrevistas se realiza de frente o con vistas oblicuas.

Una visión general en conjunto de las fotografías nos puede dar información sobre cosas que saltan a la vista como  sobre proyección o rotación inferior de la punta, una giba o una columnela colgante

El análisis ordenado de cada uno de los siguientes puntos de la vista lateral nos dará información valiosa Figura 3

Figura 3 Puntos anatómicos importantes en Rinoplastia

Glabela:

Puede ser prominente o poco desarrollada afectando la percepción que tenemos de una giba o depresión del dorso  nasal


Nasion:

Usualmente un nasion agradable debería estar situado al mismo nivel horizontal del pliegue supratarsal y a una distancia adecuada del plano corneal

Dorso óseo:

Puede ser prominente, recto o deprimido, en las mujeres un dorso levemente más bajo que la proyección de la punta consigue un efecto armonioso que resalta las demás facciones. Un dorso muy pronunciado puede dar la imagen de “dureza de la mirada”. Esta porción de la nariz también está relacionada con el carácter de la cara dándole al paciente una apariencia particular que algunas personas consideran deseable, pero que muchos consideran estigmatizante 

Rinion y Dorso cartilaginoso:

Prominente, recto o deprimido, puede mostrar desarticulación de los huesos propios de los cartílagos triangulares o laterales superiores. Es un sitio que merece ser tratado con especial atención en la septorrinoplastia para evitar su deformidad 

Suprapunta:

Prominente, recta o deprimida, puede ser determinada por la altura del septum nasal, por la anchura de las cruras laterales de los cartílagos alares, por la ptosis de la punta o por el espesor de los tejidos blandos de la suprapunta

Punta: 

En algunos casos es difícil determinar cuál es el punto llamado punta. No siempre es el punto más anterior de la nariz, pues en el caso de tener una supra punta prominente y una punta ptosica, esta supra punta puede ser el punto más anterior. Es preferible hablar del punto “punta” como el sitio donde se ubican los domos de los cartílagos alares, esto nos ayudará a precisar la proyección y  la rotación

Proyección:

Es la posición de la punta en un plano antero posterior y se puede medir de  diversas maneras como el índice de Godee, el ángulo naso facial o el  triángulo tres-dos-uno

Rotación:

Es la posición de la punta en un plano ínfero superior y se puede medir de diversas maneras como con el ángulo naso labial y el ángulo naso facial


Definición de la punta:

Es la habilidad de los tejidos blandos para trasparentar las estructuras esqueléticas del soporte nasal. Una pobre definición, así como una definición excesiva van a dar la imagen de una nariz poco natural y por lo tanto poco deseable

Relación ala columnela:

existen varias clasificaciones para evaluar esta parte de la nariz. Gunter y Rorich las dividen en seis tipos que de acuerdo a su presentación se corrigen de manera diferente.

Otras estructuras:

La frente, el labio superior, labio inferior, mentón y el cuello pueden afectar nuestra percepción de la nariz por lo que requieren también un análisis cuidadoso

Fotografía de frente

Esta es la imagen más familiar para el paciente, pues es la que ve en la mayoría de las oportunidades, frente al espejo, cuando se maquilla o se afeita. Todos tenemos algo de asimetría facial que es conveniente identificar desde el principio y mostrárselo al paciente para evitar clamores después de la cirugía. En esta vista conviene realizar el análisis ordenado,  haciendo énfasis en la anchura y simetría  del dorso, la punta y las alas nasales. Laterorrinias y asimetrías mínimas no identificadas en el preoperatorio pueden hacerse muy evidentes en la etapa postquirúrgica.

Fotografía basal

No es frecuente que los pacientes, antes de la cirugía,  observen la nariz desde esta perspectiva, sin embargo, en el posoperatorio es probable que le dediquen tiempo y atención. Un análisis concienzudo de la relación columnela lóbulo, el triángulo de la punta nasal,  la forma de las alas verificando cualquier asimetría o deformidad nos ayudará a conseguir un resultado más armónico 

Fotografía oblicua o de tres cuartos

Esta es la imagen que más aprecia el resto de las personas. No es frecuente que dos personas en una conversación estén completamente de frente o completamente lateral la una de la otra. Casi siempre existe un grado de giro de la cabeza que hace que la visión de tres cuartos sea la más frecuente. En esta imagen es conveniente apreciar la línea ceja dorso punta, que haciendo un arco da a la cara una apariencia armónica o disarmónica., En las laterorrinias, casi siempre una giba ósea o cartilaginosa se aprecia mejor en la vista oblicua de un lado que del otro. 

PLANEACIÓN DE LA CIRUGÍA

“Si no  puede dibujar lo que desea,  es poco probable que pueda conseguirlo en cirugía”

El último paso antes de  la cirugía es reunir toda la información anterior y realizar una predicción mucho más clara de cómo debe quedar el paciente, esto es fundamental, si no tenemos claro hacia dónde vamos es poco probable que lleguemos a alguna parte. De nuevo, en este paso, las imágenes modificadas por computador pueden ser de gran ayuda.  

Una vez se tiene un diagnostico claro, se conoce en profundidad los deseos del paciente y se tiene una imagen clara de que es lo que usted puede conseguir es el momento para definir los pasos y el  orden de la cirugía

Algo que puede ayudar es proponer  un tratamiento individual para cada punto analizado en las fotografías del paciente para posteriormente definir un plan de manejo integral y coherente. Debemos hacer el esfuerzo de imaginarnos las estructuras de soporte a través de la piel y visualizar  los cambios necesarios para conseguir los resultados. Si realizamos con juicio lo anterior es probable que cuando lleguemos a la cirugía tengamos un procedimiento sin sorpresas y sin accidentes

CIRUGÍA

Como vemos, la  cirugía es solo el producto final de los pasos anteriores,

RECOMENDACIONES PRE QUIRÚRGICAS

Sugerencias  que  pueden ayudar a conseguir  un mejor resultado es no tomar Vitamina E, aspirina y productos como ginkgo biloba que aumentan el sangrado

Si  todos los pasos anteriores han  dado suficiente confianza al paciente, este llegará a la cirugía tranquilo y con expectativas claras, sin embargo, a pesar de esto, algunos pacientes pueden requerir medicamentos para reducir la ansiedad generada por el acto quirúrgico

Entregar al paciente un hoja impresa con las Indicaciones pos operatorias ayuda a reforzar lo dicho en la consulta y puede disminuir complicaciones derivadas de unos cuidados inadecuados después de  la cirugía. Dentro de estas indicaciones se debe incluir un número telefónico donde el cirujano o su asistente puedan ser localizados a cualquier hora del día o de la noche después de la cirugía. Es poco probable que el paciente realice llamadas por una pregunta ilógica o irracional a altas horas de la noche, en cambio, usted dormirá más tranquilo con la seguridad de que no pasará desapercibida una emergencia.

EN LA SALA DE CIRUGÍA

En la sala de cirugía tenemos que tener en cuenta los siguientes pasos que acompañados de una adecuada técnica quirúrgica nos ayudaran a conseguir los resultado deseados

Como norma general, es conveniente pintar sobre la piel los cambios que queremos realizar durante la cirugía, esto no solo nos permite reconocer con más claridad las estructuras sino que nos ayuda a revisar el plan de la cirugía en el terreno real Figura 4

Figura 4 Marcación preoperatoria del paciente

La  infiltración de anestésico  local  con epinefrina nos ayudara  a trabajar en un campo más limpio, además, nos puede facilitar la disección de los planos. Como esta infiltración nos altera la forma de los tejidos y de las estructuras es conveniente realizar la marcación antes de infiltrar.

La  disección debe realizarse en los planos que permitan la modificación de las estructuras  y la utilización adecuada de las incisiones nos ayudara a que durante esta disección solo se alteren los tejidos necesarios
 
La reparación de cada uno de los mecanismos de soporte de la punta, alterados durante la cirugía nos ayudara a conservar los resultados varios años después del procedimiento, una falla en este paso hará que la nariz cambie de forma con el paso del tiempo obligándonos  con frecuencia a realizar procedimientos de revisión

Una Ferulización adecuada eliminará el espacio muerto de la nariz y guiará los tejidos en su cicatrización normal. Usualmente 15 días son suficientes para narices primarias. En las narices de revisión es posible que el vendaje se necesite un poco más de tiempo teniendo casos en los que se deja el vendaje hasta 6 meses
 
El papel del anestesiólogo es fundamental, pues el plano anestésico que nos dé una tensión arterial adecuada nos disminuirá el sangrado y permitirá un campo limpio más fácil de trabajar, el despertar del  paciente sin sobresaltos también nos ayudará a disminuir la inflamación pos  operatoria
 

POSOPERATORIO

Los cuidados posoperatorios se fundamentan hacia la comodidad del paciente, reducción de la rinorrea y edema, permeabilidad de la vía aérea nasal y la estabilización de la nariz (6). A la salida de la institución se retiran todos los apósitos intranasales, se da al paciente o a sus acompañantes una lista detallada de instrucciones con los teléfonos del cirujano a cargo

Las  Medidas generales como la posición del paciente, semi sentado, después de la cirugía y la colocación de hielo local por dos o tres  días en el pos operatorio inmediato disminuyen la cantidad de componentes atraídos por el trauma quirúrgico hacia los tejidos operados

La colocación de calor local al tercer día produciendo vaso dilatación permite que la vasculatura se lleve los restos de hematomas y productos de desecho de la cicatrización

Obviamente la consideración más importante es la prevención del trauma nasal, la terapia con descongestionantes nasales es útil junto con la medicación analgésica que podría incluir preparados farmacológicos de acetaminofen con codeína. El valor de los corticoides en una rinoplastia convencional es punto de controversia. El uso de antibióticos profilácticos tipo cefalosporinas de primera generación es ideal para el cubrimiento de los gérmenes de piel y de la mucosa intranasal y debe ser continuado por lo menos durante cinco días. En casos secundarios complejos, particularmente si se ha tomado cartílago auricular se usa una quinolona tipo ciprofloxacina para adicionar un cubrimiento para pseudomona. Sin olvidar las irrigaciones con solución salina en la frecuencia y cantidad deseadas por el paciente.

El sol,  los rayos ultravioleta pueden producir inflamación y manchas en la piel por lo que se debe limitar su exposición por lo menos dos meses después de la cirugía, la presión por las gafas sobre el dorso nasal permitido solo después de las seis semanas, el ejercicio se debe limitar por lo menos por dos semanas después de la cirugía  y el ejercicio intenso después de las seis semanas.

Los controles periódicos son fundamentales para detectar situaciones que puedan corregirse con procedimientos adicionales tempranos. La férula externa es removida de cinco a siete días después de la cirugía; es importante la remoción cuidadosa del vendaje separándolo de la piel con un instrumento romo. El no cumplimento de esta recomendación puede perturbar la capa fibroelastica subcutánea recientemente formada llevando a una cicatriz adicional o a un hematoma abrupto.

La documentación fotográfica en cada consulta nos ayuda a retro alimentarnos y a determinar cuál de los procedimientos que realizamos en el intra operatorio nos llevaron a conseguir el resultado adecuado y cual debemos perfeccionar por cuanto el resultado no fue el más adecuado.

Si en el primer viaje por el bosque  realiza el mapa, mide tiempos  y distancias, registra senderos y accidentes y en cada uno de los siguientes viajes los corrige, en el décimo viaje caminaras más rápido, más seguro y hasta podrás apreciar algo del paisaje

Más Información: www.plasticacolombia.com